Bien se prémunir du risque et souscrire l’assurance dont on a besoin, c’est d’abord bien connaître les garanties et savoir auprès de qui cotiser. Pour ce qui est de l’assurance santé, il est courant de confondre mutuelle santé et complémentaire santé car elles viennent toutes les deux en complément du régime obligatoire. Elles n’en sont pas moins distinctes et diffèrent sur de nombreux points. Lesquels ? Faisons ensemble le tour de la question et voyons les contours de la complémentaire santé et de la mutuelle.
Leur point commun : un régime complémentaire
Commençons par ce qui les rapproche : complémentaire et mutuelle complètent le régime obligatoire, c’est-à-dire que l’assuré qui souscrit cherche à obtenir le remboursement de la part complémentaire des frais de santé. Car la Sécurité Sociale prend en charge le régime obligatoire mais laisse un reste à charge (RAC) dans la plupart des cas.
Le versement du ticket modérateur et le remboursement de dépassement d’honoraires reviennent donc au régime complémentaire.
Une législation et un fonctionnement différent
Mutuelle et complémentaire santé n’obéissent pas aux mêmes règles et n’ont pas le même fonctionnement :
- La mutuelle est soumise au Code la Mutualité et aspire à incarner les valeurs de démocratie, liberté, indépendance et solidarité. Son but est de maintenir l’équilibre prestations/cotisations, sans recherche de profit. Il n’y a pas d’actionnaires mais tous les adhérents peuvent voter les ordonnances internes en Assemblée Générale et élire des délégués pour les représenter.
- La complémentaire santé est régie par le Code des Assurances. Il s’agit de sociétés d’assurances, c’est-à-dire des organismes privés, dont le but est de réaliser des profits. Dans le cas de société de capitaux, ce sont les dirigeants qui décident de la politique interne. Dans le cas de sociétés d’assurances mutuelles, ce sont les représentants élus par les sociétaires qui décident.
Des modalités et des conditions différentes
L’adhésion ou la souscription n’est pas tout à fait la même pour une mutuelle ou une complémentaire :
- Vous n’êtes pas soumis à une déclaration sur votre état de santé pour adhérer à une mutuelle.
- Il se peut que vous deviez répondre à un questionnaire de santé si vous souscrivez à une assurance comprenant des garanties de prévoyance. Ce questionnaire peut conditionner votre souscription.
En ce qui concerne les tarifs :
- Pour les mutuelles, l’équilibre des comptes dicte l’évolution des tarifs. Généralement, une grille tarifaire fixe votre cotisation en fonction de votre âge, de l’endroit où vous vivez, du niveau de garantie souhaitée et de vos ayants droit.
- Pour les complémentaires, les primes sont définies sensiblement de la même façon avec l’ambition de mutualiser le risque et de générer un profit. En 2023, on constate que les tarifs des complémentaires ont davantage augmenté que ceux des mutuelles.
Lorsqu’on pense à l’assurance santé, on réunit donc mutuelle et complémentaire santé alors que les deux entités sont bien distinctes. Être adhérent, sociétaire ou assuré ne signifie pas la même chose et donne des droits différents, auxquels il faut s’intéresser.
Antinéa est au service des entreprises et des particuliers, dans la recherche de l’assurance santé la plus appropriée. Contactez-nous pour vous aider à trouver la mutuelle ou la complémentaire qui vous correspond et répond véritablement à vos besoins.